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In welchen Fällen zahlt die Krankenkasse eine Lidkorrektur?

Lesezeit: 4 Min.

Für eine Kostenübernahme muss ein medizinischer Anlass gegeben sein

In vielen Fällen handelt es sich bei einer Lidkorrektur um eine rein kosmetische Operation, die nicht von den Krankenkassen übernommen wird. Es gibt jedoch Ausnahmefälle, in denen der Eingriff von der Kasse bezahlt wird. Um eine Kostenübernahme von einer gesetzlichen oder privaten Krankenkasse zu bekommen, ist immer eine medizinische Indikation (medizinischer Grund) notwendig. Diese Indikation muss auf jedem Fall von einem zugelassen Arzt bestätigt werden.

In den meisten Fällen werden die Patienten vor der Entscheidung der Kasse noch zusätzlich zu einem Termin bei dem medizinischen Dienst der Kasse gebeten. Dort werden sie noch einmal untersucht und der medizinische Dienst überprüft die Diagnose des behandelnden Arztes.

In diesen Fällen können die Kosten von der Kasse übernommen werden

Die bloße Tatsache, dass der Betroffene seine Schlupflider oder Tränensäckchen als ästhetisch unschön empfindet und gern loswerden möchte, ist für die Kassen kein Grund, die Kosten der Behandlung zu übernehmen. Vielmehr handelt es sich bei diesen kosmetischen Eingriffen um die klassischen Selbstzahlerleistungen, die weder bei gesetzlichen noch bei privaten Krankenversicherungen im Leistungsumfang enthalten sind. Der Patient muss also sowohl den Eingriff als auch die möglicherweise notwendigen Nachbehandlungen aus eigener Tasche zahlen. Anders kann es aussehen, wenn eine medizinische Indikation zur Lidkorrektur vorliegt. Die Kasse ist jedoch auch bei einer medizinischen Indikation nicht automatisch verpflichtet, die Kosten des Eingriffs zu übernehmen.

Eine medizinische Indikation liegt beispielsweise vor, wenn das Sichtfeld des Patienten durch ein Schlupflid beeinträchtigt ist. Das kann passieren, wenn das Oberlid derartig erschlafft ist, dass es über das Auge herunterhängt und die Sicht im oberen Bereich eingeschränkt wird. Auch wenn durch das erschlaffte und herunterhängende Oberlid eine dauerhafte Bindehautentzündung oder eine Entzündung des Lidrandes hervorgerufen wird, ist eine medizinische Indikation gegeben. Das Gleiche gilt, wenn das herabhängende Lid dazu führt, dass die Hornhaut durch die Wimpern dauerhaft gereizt wird und es zu chronischen Hornhautbeschwerden kommt.

Am Unterlid ist oft ein sogenanntes Ektropium als medizinische Indikation gegeben. Dabei handelt es sich um ein Auswärtsrollen des Lides. Das Ektropium tritt oft bei älteren Menschen auf und kann durch Entzündungen oder häufiges Augenwischen hervorgerufen werden. Es kann aber in allen anderen Altersstufen auftreten und durch Verletzungen des Lides, Syndrome oder angeborenen Krankheiten hervorgerufen werden. Bei einem Ektropium kann das Lid das Auge nicht mehr schützen, in der Folge kann es zu chronischen Bindehautentzündungen kommen.

Weitere medizinische Indikationen sind alle angeborenen Fehlstellungen der Augenlider sowie Lidfehlstellungen, die durch Unfälle oder Verletzungen hervorgerufen wurden.

Diese Dokumente muss der Patient vorweisen

Um die Chancen auf eine Kostenübernahme der Krankenkasse zu erhöhen, sollten die Patienten einige Dinge beachten. Eine medizinische Indikation ist keine Garantie dafür, dass die Kosten von der Kasse übernommen werden. Das gilt für die gesetzlichen Kassen ebenso wie für die privaten Krankenversicherungen. Daher ist es für die Patienten wichtig, einen möglichst fundierten und aussagekräftigen Antrag auf Kostenübernahme einzureichen.

Zu den notwendigen Dokumenten, die bei der Krankenkasse eingereicht werden müssen, gehört ein ausführlicher Bericht des behandelnden Arztes. Dieser Bericht sollte neben dem ärztlichen Befund auch eine Dokumentation der Beschwerden und der bisher erfolgten Behandlungen enthalten. Eine Prognose bezüglich der Heilungschancen nach einer Lidkorrektur sollte in dem Bericht enthalten sein. Weiterhin muss der Arzt bescheinigen, dass nach seiner Auffassung eine Lidkorrektur medizinisch notwendig und zur Heilung des Patienten unumgänglich ist. Eine ausführliche Fotodokumentation sowie eine umfassende schriftliche Stellungnahme des Antragstellers sollten ebenfalls mit eingereicht werden. In dieser Stellungnahme sollte der Antragsteller der Kasse seinen Antrag auf die Kostenübernahme ausführlich begründen. Zu guter Letzt muß der Antragsteller einen oder mehrere Kostenvoranschläge für die Behandlung beifügen.

Bei der Lidkorrektur handelt es sich meist um einen kleinen Eingriff, der ambulant durchgeführt werden kann. Antragsteller sollten daher in ihrem Antrag an die Kasse von vornherein diese günstigere Variante einer stationären Behandlung vorziehen, falls nicht wichtige Gründe für eine stationäre Operation sprechen. Wichtig ist, dass der Patient darauf achtet, dass die medizinischen Dokumente von einem Arzt mit Kassenzulassung erstellt werden. Auch die Kostenvoranschläge sollten von einem Arzt mit Kassenzulassung kommen. Und natürlich muss auch der Arzt, der den Eingriff schlussendlich durchführt, eine Kassenzulassung haben.

Das ist bei plastischen Chirurgen, die oft nur kosmetische Operationen durchführen und damit in erster Linie Selbstzahlerleistungen anbieten, in vielen Fällen nicht der Fall. Dafür haben die meisten Augenärzte eine Kassenzulassung und einige von ihnen bieten Lidkorrekturen ebenfalls ambulant in ihrer Praxis an.

Patienten sollten sich an einen Augenarzt wenden, der eine Zusatzausbildung in ästhetischer Chirurgie hat. Am besten ist es, einen Arzt zu suchen, der über ein Zertifikat für spezielle plastisch-rekonstruktive und ästhetische Chirurgie in der Augenheilkunde verfügt, das von der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft beziehungsweise dem Berufsverband der Augenärzte vergeben wird.

Wird der Antrag auf Kostenübernahme von der Kasse genehmigt, sollte der Patient genau hinschauen und sich informieren, welche Leistungen in der Kostenübernahme wirklich enthalten sind. In vielen Fällen ist es so, dass zum Beispiel bei der Korrektur von Schlupflidern auf Kosten der Krankenkasse nur die Haut entfernt wird. Um ein wirklich dauerhaft zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen, müssen aber üblicherweise Muskeln und Fettgewebe mit in den Eingriff einbezogen werden.
Diese Fragen sollten Patienten mit einer Zusage zur Kostenübernahme seitens der Kasse unbedingt im Vorfeld mit dem behandelnden Arzt klären.

Was passiert, wenn die Kasse die Kostenabnahme ablehnt?

Ganz gleich, wie gründlich der Antragsteller seinen Antrag ausarbeitet und seinen Fall der Kasse darlegt, vor einer Zusage wird der medizinische Dienst der Krankenkasse den Antrag auf Herz und Nieren prüfen. In den meisten Fällen wird der Patient von einem Arzt des medizinischen Dienstes noch einmal untersucht. Dabei kann es durchaus zu ganz anderen Befunden kommen als bei dem Arzt, der die Untersuchungen für die Antragsstellung durchgeführt hat. Selbst bei den privaten Krankenkassen werden inzwischen nicht wenige Anträge auf die Kostenübernahme einer Lidkorrektur trotz vorliegender medizinischer Indikation abgelehnt.
Doch auch nach einem negativen Bescheid ist nicht alles verloren, denn der Antragsteller kann Einspruch gegen diese Entscheidung erheben. Diese Möglichkeit sollten Patienten auf jeden Fall wahrnehmen, denn es ist gut möglich, dass die Kosten nach einem Einspruch und einer zweiten Begutachtung doch noch übernommen werden.



D. Klimpel Denise Klimpel
Gesundheitsredakteurin

aktualisiert am 27.11.2015
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fragt ..........   vor 4 Tage  127

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sagt Mausi112   vor 30 Tage  29868

QueenS, an dich geht meine Frage natürlich ebenso. Wie ist es dir inzwischen ergangen?

 
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sagt yzwz   vor 5 Monate  396

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