Med. Notwendigkeit / Kostenübernahme PKV

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t802003  fragt am 20.08.2008
Hallo,

Ich hatte heute meinen ersten Beratungstermin in einer großen Klinik mit Kassenzulassung und Ärzten mit der Facharztausbildung Plastische Chrirug. Ich bin über die Beihilfe (70%) und Privat (30%) versichert.

Mein Leiden ist so stark ausgeprägt, dass das Brustdrüsengewebe entfernt und eine Fettabsaugung vorgenommen werden muss. Zusätzlich muss überschüssige Haut mit einem langen Schnitt in der Brustfalte entfernt werden. Falls ich dies selber zahlen müßte, würde dies ca. 5.000€ kosten.

Die Ärztin hat mir einen Bericht mitgegeben, den ich bei der Beihilfe und meiner PKV einreichen soll. Der Bericht ist med. bestimmt toll nur die Gründe die hier im Forum angeführt worden sind dort nicht enhalten.

Wie oben geschildert ist mein Problem schon sehr gross und ich möchte nicht Betrügen, aber trotzdem sicherstellen, dass alle Gründe die für mich in Frage kommen auch aufgelistet sind.

Viele Dinge wie z.B. leichte Entzündung in den Hautfalten sind für mich schon normal, aber ein Baustein in der Beantragung.

Folgende Dinge habe ich gefunden:
1. Entzündung in den Hautfalten
2. Potentielle Gefahr von Krebs/Tumoren
3. Seit der Pubertät vorhanden, also keine plötzliche Entwicklung !
4. Schmerzen in der Brust je nach Schlafstellung
5. Teilweise Schmerzen beim Sport (Laufen/Joggen)
6. Nicht hormonelle bedingt

Die psychologischen Gründe, die zwar auch da sind möchte ich nicht in den Vordergrund stellen, da diese nicht so wesentlich sind und die Beantragung "stören" könnten.

Für viele hier im Forum ist es eindeutig, wenn Brustdrüsengewebe entfernt werden muss ist die Beantragung wasserdicht. Für mich persönlich ist das auch so, nur warum ist die Entfernung der Brustdrüse "med. Notwendig" ?

Über Erklärungen bzw. weitere potentielle Beantragungsgründe wäre ich sehr dankbar, um mein Leiden zu beenden.

Liebe Grüsse
Portrait Dr. med. Juliane Bodo, Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Berlin, Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie
Dr. med. Bodo  sagt am 24.08.2009
Hallo

der einzige Grund, für die Krankenkasse, die Kosten zu übernehmen, ist wenn eine echte Gynäkomastie vorliegt.
Das bedeutet vermehrter Drüsenkörper, der auch ggf. Schmerzen bereitet.

Etwas Drüsenkörper speziell hinter der Brustwarze ist normal. Wenn da etwas Verhärtungen zu tasten sind, die optisch nicht auffallen und keine Beschwerden machen gibt es keinen Grund, es zu operieren.

Im Ultraschall kann man sehen, ob Ihre Brust aus Fett oder aus Drüsenkörper besteht. Wenn Schmerzen vorliegen ist das in der Regel immer ein Grund zur OP.

Psychischer Leidensdruck ist für die Kasse meist kein Grund, da bezahlen sie ehr eine psychologische Behandlung als die OP!!

Wenn Sie einen Bericht haben reichen Sie den ruhig ein, Sie können auch vorab bei der KK antufen und fragen, was die an zusätzlichen Befunden brauchen.
Ein "Wasserdichtes Attest", wo die Kosten ganz sicher übernommen werden, gint es nicht. Wenn bei Ihnen ein krankhafter Befund vorliegt übernimmt die Kasse es auch. Wenn Sie Übergewichtig sind müssen Sie vorher "Normgewicht" erreichen, eine Hautstraffung, die in Ihrem Fall notwendig erscheint, ist in der Regel ein rein optisches Problem, lediglich Entzündungen in der Umschlagsfalte sind da wiederum krankhaft. Aber Hautstraffungen werden in den seltensten Fällen übernommen :-(

Alles Gute

Dr. Juliane Frucht
 
elvis  sagt am 15.06.2011
Hallo zusammen,

auf Grund von Schmerzen in der Brust habe ich eine Untersuchung machen lassen, bei im Rahmen einer Mammographie eine Gynäkomastie in beiden Brüsten festgestellt wurde. Daraufhin wurde eine beidseitige Exzision der Drüsenkörper empfohlen. Bei der operativen Entfernung wurde zudem eine angleichende Fettabsaugung vorgenommen.
Ohne vorher eine Kostenübernahme der Beihilfe und der Krankenversicherung einzuholen, habe ich die OP durchführen lassen und die kompletten Kosten von rund 2.800,00 Euro vorgestreckt.
Als ich nun die Rechnung der Beihilfe und der Krankenversicherung zugeschickt habe, wurde eine Erstattung mit der Begründung abgelehnt, dass keine begründete medizinische Notwendigkeit für die operative Behandlung erkennbar ist. Und das obwohl ich eine Bescheinigung vorgelegt habe, wonach die operative Entfernung zum sicheren Ausschluss bzw. Vorbeugung der Entwicklung einer bösartigen Brustdrüsenerkrankung notwendig war.
Was kann ich nun tun, um die Kosten dennoch erstattet zu bekommen? Hilft vielleicht ein Rechtsanwalt und wenn ja, an welchen müsste ich mich da wenden? Welche Rechtsschutzversicherung würde hierfür gegebenenfalls zuständig sein?
Ich würde mich über eine Antwort sehr freuen!

Mit freundlichem Gruß
Klaus Naues

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